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更新日:2018年12月18日

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入退院支援

CLN

松田千鶴(医療連携室)

2004年春日井市民病院入職。脳神経外科病棟勤務を経て2016年から医療連携室へ。退院調整看護師

最適な時期を逃さず希望に沿うように退院調整を担う

患者さんやご家族が安全に、安心して住み慣れた地域へ戻ることができるよう、退院調整を担っています。「患者さんが在宅へ戻るためには、何が必要なのか」を考え、その実現に向けて院内外の関係職種と密に連携を図ります。

基本は患者さんの「どう過ごしたいか」という気持ち。その気持ちに寄り添い、ご本人やご家族と面談して退院調整を行います。思っている以上に病状が早く進行してしまう場合もあります。細やかにかつスピードをもって対応し、退院のタイミングを逃さないようにすることが重要だと感じています。

「人生の最終段階における医療体制整備 相談員研修」にも参加
部署全体でスキルアップしたい

医療連携室へ異動になった際、「人生の最終段階における医療体制整備 相談員研修会」に参加し、この中でACP(アドバンスケアプランニング)について学びました。ACPとは、患者さんがどのように人生の最後を迎えたいのか、どういった治療を選びたいのか。それらを、症状が進む前に話し合い意思決定を支援すること。退院調整とACPは密接な関係にあります。だからこそ、患者さんご自身が意思決定できるうちから希望を聞き、思いを汲んで地域へつなぎたいと思います。

ご本人とご家族双方の希望が叶い、笑顔で退院される様子を見たときや、退院後、介護支援専門員から「患者さんが在宅で元気に過ごせている」という報告を聞くと、本当にうれしく感じます。

中には、ドレーン管理が必要な方や、吸引やその他の医療的な手技を覚えての退院になる患者さんもいます。日常生活動作が低下してからの退院になる方も珍しくなく、今後もそういった患者さんが増えることが予測されます。

伊藤仁子 東病棟3階(循環器内科)

2000年に卒業後、市外の市民病院勤務を経て、2008年に入職。CLN(クリニカルリーダーナース)

院内認定を受けたCLN(クリニカルリーダーナース)として
患者さんのケアマネジメントに取り組む

1年半のCLN研修を修了し、CLNとして、主に入退院支援を行なっています。入院前の患者さんには、退院後の生活を見据えて安心して入院できるような支援も始まりました。

患者さんの現在の状態を把握するだけでなく、これまでの生活背景や、今後どのような生活を望むのか。日々の看護展開の中でそれらを細やかに確認して、多職種で共有し検討する。ご本人の思いにできるだけ添えるように、退院調整看護師と協力して取り組んでいます。

様々な症状と環境の中 退院後の生活を考えて調整

今ある症状が寛解しても、患者さんが抱える疾患の全てが治ったわけではありません。どのくらいの期間、症状が再発することがないのか。どうすれば再発する頻度を緩やかにできるのか。むずかしいことですが、それを見極める必要性を感じます。
ご自宅での療養を望まれる方も多いのですが、ご家族の状況などで思い通りにはいかないこともあります。一人暮らしの方も増えてきました。だからこそ、市役所や地域包括支援センターとも連携を図り、退院後も地域で見守ることができるように調整しなければなりません。患者さんやご家族が希望される生活を整えることができ、皆さんの表情が明るくなった時は、大きなやりがいを感じます。

「退院時、この患者さんに必要な支援は何か」。そう考えることは、日々のケアにも通じるものがあります。それを後輩にも伝え、部署の力にしていきたいです。

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