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小児アレルギー外来を受診希望の患者さんへ

<必ずお読み下さい>

令和5年4月1日より選定療養費の運用を変更します。

初診等にかかる選定療養費について

選定療養費についてはこちら

小児アレルギー外来では、初診時に病歴を確認するためのアレルギー問診票の記載をお願いしております。

 

小児アレルギー外来は、原則完全予約制です。

現在、他の病院に通院されている方は、原則かかりつけ医から病診連携システムを利用し、外来予約をお取りください。
これまでの経過が分かると診療がスムーズとなりますので、紹介状を持参されることをお勧めいたします。

上記に当てはまらない方は、ページ下部のアレルギー問診票フォームをご記入の上、送信してください。
後日こちらから受診についてのご連絡をさせていただきます。

記載したアレルギー問診票については、よりスムーズに診療を行うために以下の方法をご案内しております。

  1. 外来受診時に記入して持参する
  2. 当院の小児アレルギー外来までFAXや郵送をする
  3. 下のフォームに必要事項を記入し送信する

診察までの時間を短縮されたい方は、特に2、3の方法を是非ご活用ください。

春日井市民病院 小児アレルギーセンター

性別(必須)
選択肢    

(入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。)
分娩の形式は
選択肢    
栄養はどうでしたか
選択肢      
混合栄養の場合、どの程度ミルクを足していましたか
選択肢            
ペットを飼育していますか
選択肢      
ご家庭内で喫煙者はいますか
選択肢    
どなたが吸っていますか
選択肢        
アトピー性皮膚炎について、湿疹はありますか
選択肢      
現在の湿疹の状態はどうですか
選択肢      
湿疹について繰り返し病院を受診したことがありますか
選択肢    
乳児湿疹と診断されたことがありますか
選択肢    
アトピー性皮膚炎と診断されたことがありますか
選択肢    
今使用している薬をお書きください
選択肢        
アレルギーのある食物を教えてください
選択肢                                                  
食べたことのない食物を教えてください
選択肢                                                  
気管支喘息と言われたことはありますか
選択肢    
気管支喘息について、予防用の治療をしていますか
選択肢    
薬は何を使用していますか
選択肢                  
現在、気管支喘息の発作は起こりますか
選択肢          
運動や笑ったり興奮に伴い、咳かゼイゼイは出ますか
選択肢          
夜間や朝方に咳かゼイゼイは出ますか
選択肢          
アレルギー性鼻炎について、鼻汁・鼻閉・鼻こすりはありますか
選択肢    
症状が気になる時期はいつですか
選択肢          
現在薬を使用していますか
選択肢    
ミティキュア・シダキュアなどの治療をしていますか
選択肢    
果物の摂取後に急に喉や口腔内の違和感を感じるようになった事はありますか
選択肢    
兄弟姉妹について、誰がいるかお教えください
選択肢        
家族の方にアレルギー疾患を持っている方はいますか
選択肢    

今回受診した理由やお聞きになりたい事を自由に記載ください
ご協力ありがとうございました。この情報は、当院の診療に活用する以外に、個人情報が特定されない配慮を行い、学会や論文などで発表する事もあり得ます。同意して頂ける場合は、同意するにチェックをおつけください。(必須)
選択肢
 

  

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