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スキンケア外来問診票(アトピー性皮膚炎専門外来)

現在、アトピー性皮膚炎専門外来の予約は。お電話又は地域の医療機関の先生からのとさせていただいております。
予約された方は、受診までにこの問診票を記入し、送信いただきますと診察がスムーズに実行できます。


春日井市民病院の診察券をお持ちの方は記入してください
これまで受信した医療機関はありますか。
選択肢    
アレルギー疾患または何らかのアレルギーはありますか。
選択肢          
ご家族にアトピー性皮膚炎の方はいますか。
選択肢          
飼っているペットについてご記入ください。
選択肢        
今回当院を受診しようと思った理由についてご記入ください。
選択肢





 

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