医療連携関係書式ダウンロード（開業医様向け）

以下は春日井市民病院の医療連携関係書式の一覧です。必要な書式の名称にカーソルを合わせクリックしていただくと該当のPDFファイルが開きますので、次のいずれかの方法で提出してください。

• 該当書式に必要内容を入力してそれを印刷し、必要に応じて地域連携ステーションあてにFAXする、あるいは患者様が直接持参する。（詳細は医療連携利用マニュアルを参照してください）
• 該当書式をそのまま印刷し、手書きで内容を記入した上で必要に応じて地域連携ステーションあてにFAXする、あるいは患者様が直接持参する。（詳細は医療連携利用マニュアルを参照してください）
• 開業医様のほうで用意されている様式があれば、それをご使用いただいてもかまいません。

医療連携利用マニュアル (PDF：2.92MB) 　←クリック

診療情報提供書、診療予約事前申込書、糖尿病センター

1. 診療情報提供書（紹介用）　(PDF：128.86KB)
2. 診療情報提供書（連絡・照会用）　(PDF：120.69KB)
3. 紹介受診者についてのご回答のお願い　(PDF：220.47KB)
4. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
5. 診療事前受付申込書　(PDF：211.03KB)
6. 糖尿病センター利用申込書①　(PDF：222.03KB)
7. 糖尿病教室用診療情報提供書②　(PDF：251.68KB)
8. 糖尿病センター用診療情報提供書③　(PDF：180.83KB)

CT検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. CT検査を受けられる方へ　(PDF：218.46KB)
4. ヨード造影剤使用に関する説明および同意書　(PDF：177.20KB)

アイソトープ検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. アイソトープ検査を受けられる方へ　(PDF：185.65KB)

MRI検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. MR検査を受けられる方へ　(PDF：240.83KB)
4. MR造影剤使用に関する説明および同意書　(PDF：152.31KB)

脳波検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. 脳波検査を受けられる方へ　(PDF：117.75KB)

上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. 上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査を受けられる方へ　(PDF：155.28KB)
4. 上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査の説明および同意書　(PDF：241.51KB)

心臓超音波（エコー）検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. 心臓超音波（エコー）検査を受けられる方へ　(PDF：118.90KB)

腹部超音波（エコー）検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. 腹部超音波（エコー）検査を受けられる方へ　(PDF：143.02KB)

大腸X線（注腸透視）検査

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)
3. 大腸X線（注腸透視）検査を受けられる方へ　(PDF：181.82KB)

開放型病床の利用

1. 診療情報提供書（紹介用）　(PDF：128.86KB)
2. 開放型病床入院依頼書　(PDF：199.87KB)

胃ろう交換

1. 検査事前受付申込書　(PDF：319.61KB)
2. 診療情報提供書（検査依頼書）　(PDF：155.42KB)

PTA事前受付

1. PTA事前受付申込書　(PDF：301.02KB)